Hago la petición y doy mi consentimiento para que se empleen en mi tratamientos de acupuntura y otros procedimientos dentro del rango de la práctica de acupuntura (o en el paciente que se nombra abajo, de quien soy legalmente responsable).
Entiendo que los métodos del tratamiento pudiesen incluir ( mas no están limitados a) la acupuntura, moxibustion, cupping, estimulación eléctrica, Tui-Na (masaje Chino), masaje Sueco, medicina de hierbas Chinas, consejos de nutrición y estilo de vida. Esta clínica usa agujas estériles desechables.
Notificare al Acupunturista si estoy embarazada o en tratamiento para embarazo y que Medico me esta atendiendo; si hay algún cambio en mi condición o medicamentos o si tengo alguna reacción adversa a los tratamientos.
Entiendo que el personal clínico y administrativo pudiese revisar mis registros de paciente, radiografías, reportes de laboratorio, y que todos mis registros serán guardados confidencialmente y no serán divulgados sin mi consentimiento escrito.
Mi intención es recibir y completar el curso del tratamiento para mi condición actual y para cualquier condición(es) futura(s) para las cuales busco tratamiento.
Richard Smithee
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